Pre-operatieve vragenlijst kinderen

In te vullen door de ouder of wettelijke vertegenwoordiger

1. Ik volg de afspraken van nuchter zijn. Ik geef mijn kind geen vast voedsel, melkproducten of fruitsappen in de 6 uren voor aankomst in de praktijk. Ik laat mijn kind tot 1 uur voor aankomst in de praktijk wat gesuikerd water drinken.
   Als deze regels niet worden gevolgd, kan de anesthesist de ingreep uitstellen naar een later moment.
2. Ik geef mijn kind de dag van de ingreep enkel medicatie die de anesthesist heeft aangegeven.
3. Sieraden en piercings heb ik bij mijn kind verwijderd.
4. Indien de tandarts of anesthesist het tijdens de procedure nodig achten, wordt mijn kind doorverwezen naar het ziekenhuis.
5. In het kader van interne kwaliteitscontrole ga ik er mee akkoord dat gegevens van mij en/of mijn kind anoniem worden verwerkt.
6. Ik heb de infobrochure anesthesie bij kinderen voor tandheelkunde gelezen en begrepen.
   • Ik begrijp dat de vermelde opsomming van bijwerkingen en complicaties nooit volledig kan zijn.
   • Ik geef de anesthesist mijn toestemming om tijdens de uitvoering van de geplande ingreep alle handelingen te stellen die medisch noodzakelijk zijn voor het behoud van de gezondheidstoestand van mijn zoon/dochter.
   • Ik verbind mij ertoe om alle aanbevelingen nauwgezet op te volgen.
7. Ik verklaar mij akkoord om mijn kind een tandheelkundige ingreep of onderzoek onder algemene anesthesie te laten ondergaan.
8. Door dit document te ondertekenen ga ik akkoord dat mijn contactgegevens worden doorgegeven aan het secretariaat van Athoma in het kader van de ingreep.